- Detaljer
- Kategori: Tv-fredensborg.dk - Lokale nyheder
- Senest opdateret: Lørdag, 02 maj 2015 23:16
- Publiceret: Onsdag, 18 februar 2015 18:52
- Skrevet af John Stæhr
Sundhedsstyrelsen: Fejl på Plejecenter Øresundshjemmet
- risiko for patienterne
Plejecenter Øresundshjemmet i Humlebæk Foto: John Stæhr
Sunhedstyrelsens seneste tilsynsrapport viser 13 fejl og mangler på Plejecenter Øresundshjemmet. Flere fejl drejer sig om medicinhåndtering.
Som eksempel på alvorlige fejl kan nævnes - citat: At der skal være overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin.
I november 2014 havde 3 af Fredensborg Kommunes 5 plejecentre tilsyns-besøg af embedslægens sygeplejerske under Sundhedsstyrelsen. På alle 3 plejecentre blev der fundet fejl. Det viser tilsynsrapporterne, som netop er blevet offentliggjort.
Opdateret, nye oplysninger om Mergeltoften.
De to sidste plejecentre - af de fem, skulle enten ikke have besøg 2014, eller også var rapporten endnu ikke ankommet fra Sundhedsstyrelsen. Det var Benediktehjemmet og Mergeltoften. Rygterne siger, at Mergeltoften får en fejlfri 2014-rapport. Og de taler sandt. Mergeltoften får ingen anmærkninger overhovedet. Og placerer sig som det suverænt bedste plejehjem i Fredensborg Kommune. Når det gælder det sundhedsfaglige.
På Øresundshjemmet havde man markant flest alvorlige fejl.
Konklusionen lød: "Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden".
De to andre plejecentre, Lystholm og Egelunden, der lød konklusionerne:
"Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden".
Fejlene - både på Øresundshjemmet og de andre - drejede sig om dokumentationen vedrørende beboernes sundhedsfaglige behandling. Alt skal være korrekt skrevet ned, så alle - både nye medarbejdere, afløsere og vikarer - kan se hvordan hver enkelt beboer skal behandles. Ellers er der stor risiko for f.eks. fejlmedicinering.
Man har også svært ved at opfylde kravet om "informeret samtykke til behandlig og pleje", på et par af plejehjemmene. Her skal de pårørende indrages, hvis beboeren ikke selv er i stand til at give samtykke. Det skal også være beskrevet. Man skal kunne dokumentere, at der er givet samtykke, og af hvem.
På Plejecenter Øresundshjemmet, drejede fejlene sig bl.a. om flere tilfælde af risici ved medicineringen. Og det gav som sagt konklusionen:
"Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden".
Det fik Sundhedsstyrelsen til at stille følgende krav til Øresundshjemmet - citat:
- at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer
- at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet
- at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk
- at dato for ordination fremgår af medicinlisten
- at enkeltdosis og døgndosis samt tidspunkt for indgift fremgår korrekt af medicinlisten
- at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin
- at ophældt p.n. medicin er mærket med udløbsdato og dato for ophældning
- at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygepleje-faglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen.
Plejecenter Øresundshjemmet fik ikke en ny dato for næste tilsyn, som normalt gives i rapporten.
Systemet fungerer sådan, at hvis plejehjemmet har fejl, der kun i ringe grad udgør en risiko for patienterne, så skal man indsende en plan for udbedring, og så får man kun tilsyn hvert andet år. Tilsynet foregår ved stikprøver af tre beboere. På Øresundshjemmet nævnes f.eks. "I alle tre stikprøver fandt man..." og "I to af de tre stikprøver fandt man...". Hvilket tyder på, at fejlene var udbredte på plejehjemmet.
De to andre plejehjems rapporter, som tv-fredensborg.dk har gennemgået er:
Plejecentrene Lystholm og Egelunden. Der begge i 2014 har fået konklusionen:
"Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden".
Plejecenter Egelunden havde dog kun 2 fejl. Den ene vedrørende medicinhåndtering.
For Lystholms vedkommende er der tale om en fremgang, fordi her lød det fra Sundhedsstyrelsen i 2013, at fejlene kunne indebære en risiko for patienterne. Derfor fik de nyt tilsyn allerede i 2014 - efter kun et år.
Lystholm 10 fejl.
Men Lystholm har stadig unødvendige fejl. Unødvendige fejl, fordi plejehjemmets sygeplejersker kan tage tilsynets briller på, og gennemgå alle beboeres dokumentation. Eller i det mindste udføre løbende stikprøver, så man når hele vejen rundt et antal gange om året.
På Lystholm har man yderligere belastet to af sygeplejerskernes arbejde med dobbelt job, ved at udnævne dem til midlertidige gruppeledere.
På Lystholm fandt man 6 fejl. Og på 4 punkter var Tema 2014 ikke opfyldt. Altså i alt 10 fejl.
Sundhedsstyrelsen stillede følgende krav til Lystholm - citat:
- at ledelsen sikrer at personalet har mulighed for at overholde instruksen om håndhygiejne, og at personalet følger denne (ringe og armbånd -red).
- at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme.
- at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet og iværksat for alle beboernes sundhedsproblemer.
- at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet.
- at enkeltdosis og døgndosis fremgår korrekt af medicinlisten.
- at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen.
Rapporterne blev offentlige
Tv-fredensborg.dk har udvirket, at disse rapporter nu ligger på Plejecentrenes hjemmesider. Desværre kun de seneste, men ikke de forrige. Så du har ikke mulighed for at sammenligne. Disse rapporter er meget vigtige for beboernes sikkerhed. Og når de er offentligt tilgængelige, kunne det animere ledelsen på plejehjemmene til at være mere omhyggelige.
Udover de sundhedsfaglige rapporter, kan du også se Kommunens tilsyn ved BDO, som er kommunernes revisionsselskab, på hjemmesiderne. Og det seneste nummer af centrenes blade, med f.eks. aktiviteter - som et par af plejehjemmene desværre ikke er flinke til at opdatere:
Du kan finde rapporterne på de enkelte plejehjems hjemmesider:
Plejecenter Øresundshjemmets hjemmeside:
Plejecenter Lystholms hjemmeside:
Plejecenter Egelundens Hjemmeside:
Plejecenter Benediktehjemmets hjemmeside:
Plejecenter Mergeltoftens hjemmeside:
Der mangler stadig oplysninger om tilsyn vedrørende:
Storkøkkenet på Lystholms hjemmeside:
Hvordan står det så til på et privat plejehjem?
Vi har kikket på det populære private Plejehjem Else Marie Hjemmet i Humlebæk.
Deres tilsyn er ikke fejlfri, men klart bedre end de to af de tre kommunale plejehjem i Fredensborg Kommune, som havde tilsyn i 2014. Her blev der kun fundet 2 fejl + 2 fejl i Tema 2014. Og altså med ringe risiko for patientsikkerheden. Men dette overgås muligvis yderligere af Mergeltoften. Det får vi se, når deres rapport bliver tilgængelig.
Du kan finde rapporten på Else Marie Hjemmets hjemmeside:
Her kan du i modsætning til de kommunale hjemmesider også finde Brandtilsyn og Levnedsmiddelkontrol (Smiley).
Vi har givet Centerleder Marika Worm fra Øresundshjemmet, Centerledet Charlotte Dyrby, Lystholm, og chefen for ældre og handicap Hans Bækvang mulighed for at kommentere denne artikel. Men har ikke hørt fra dem.
Redaktionel bemærkning: Forfatteren til denne artikel har, i to år, været formand for Bruger- og Pårørenderådet på Plejecenter Lystholm. Hvor disse tilsynsrapporter drøftes. Det var formandens opgave, at sætte sig grundigt ind i disse vigtige rapporter. Hvilket selvfølgelig har givet et indgående kendskab til emnet.
Alle oplysninger i denne artikel er, eller har været, offentligt tilgængelige på Internettet.
